Grzegorz (grzegorz) wrote in bitter_onion,
Grzegorz
grzegorz
bitter_onion

Failure is not an option!

Сергій Факас

Failure is not an option!
Помилки? Це трамплін, і ми не лорд Бейліш

Цікаво, як близько одна від одної стоять дати двох найбільш славетних поразок NASA, які стали перемогами…

50 років тому, 14 квітня 1970 року, пілот командного модуля Apollo 13 Джек Свайгерт увімкнув систему підігріву кисневого баку. Через коротке замикання в кисневій атмосфері бак вибухнув, знищивши надію на місячну посадку і поставивши екіпаж — Джима Ловелла, Фреда Хейза і вже згаданого Свайгерта — на межу виживання. Це сталося через те, що за два роки до польоту цей бак просто впав на підлогу з висоти 5 см. І ніхто цього не помітив. А за два тижні до польоту технік при випробуванні припустився помилки — підключив занадто високу напругу до нагрівача і вентилятора. Ця помилка призвела до пошкодження ізоляції, короткого замикання, вибуху баку, який призвів до втрати кисню та джерела електроенергії на шляху до Місяця. Помилка однієї людини поставила під смертельну загрозу життя трьох астронавтів і для свого виправлення потребувала три доби важкої праці 350 чоловіків і жінок у центрі керування польотами. Історія Apollo 13 стала прикладом невдачі, яка не стала трагедією.

30 років тому, 22 квітня 1990 року, космічний човник Discovery вивів на орбіту космічний телескоп Hubble. Коли вчені нарешті після років розробки та переносів запусків отримали зображення з найдорожчого на той час наукового інструменту, воно виявилося розпливчатим і несфокусованим. Преса рознесла Hubble вщент. Замість тріумфу NASA отримали публічну ганьбу. Телескоп навіть потрапив у комедію «Голий Пістолет 2½». А сталося це через помилку при виготовленні основного дзеркала — відхилення від потрібних розмірів склало 2200 нанометрів! Всього-на-всього! Для виправлення цієї помилки довелося сконструювати спеціальну оптичну систему, яку встановили на Hubble 1993 року під час спеціальної місії космічного човника Endeavour. Неточність дзеркала компенсували, і унікальний космічний телескоп відтоді тішить вчених і публіку своїми величними знімками.

Але не всі помилки можна виправити. Помилка в конструкції люку та при складанні електросистеми командного модуля Apollo знищила його екіпаж — Гаса Гріссома, Еда Вайта та Роджера Чаффі в січні 1967 року. Того ж року, у квітні, помилка при вкладанні парашуту в космічний корабель «Союз-1» призвела до смерті космонавта Володимира Комарова. Незрозуміла досі помилка в циклограмі відкриття клапану СА «Союз-11» та відсутність рятувальних скафандрів у червні 1971-го при поверненні зі станції «Салют-1» вбила Георгія Добровольського, Владислава Волкова та Віктора Пацаєва. Помилка в дизайні твердопаливних прискорювачів призвела до вибуху човника Challenger через 73 секунди після старту 28 січня 1986 року, знищивши 7 членів екіпажу. Помилка в оцінці пошкоджень вбила ще сімох астронавтів, коли 1 лютого 2003 року ще один космічний човник — Columbia — розвалився в небі над Техасом.

Є галузі діяльності, де помилки неприпустимі, бо вони призводять до людських смертей або довготривалих важких наслідків. Здавалося б, NASA могли би згадати латинський вислів «Humanum errare est». Але вони вибрали слоган фільму «Apollo-13», який я також використав для заголовку, — Failure not an Option! Невдача не є допустимою! Бо ціна невдачі занадто висока.

Звичайно, Сенека все ще правий — людям властиво помилятися. І тому в NASA і USAF створили методику Root Cause Analysis, щоб знаходити всі причини проблем і мінімізувати можливість їх повторення. Для того щоб звести цей самий людський фактор до мінімуму і не дати маленьким помилкам одного індивідууму стати великою проблемою сотень і тисяч людей. І зараз цю методику використовують не лише в авіації чи космонавтиці — організації з найрізноманітніших галузей аналізують свої помилки, знаходять слабкі місця і докладають зусиль для того, щоб не повторювати свої помилки. Бо всім у світі очевидно, що вміння аналізувати свої дії, виправляти помилки і ухвалювати відповідальні рішення і відрізняє професіоналів від некомпетентних імпотентів.

https://petrimazepa.com/failure_is_not_an_option


ЗИ: Єдине, що хотів би додати, винахідником Root Cause Analysis вважається засновник Toyota Industries Co., Ltd., Сакіші Тойода (Sakichi Toyoda), "японський Нікола Тесла".Його простий аналіз "5-Whys" -- проста техніка вирішення проблем, яка допомагає користувачам швидко дістати до кореня проблеми. Вона була популярна в 1970-х роках в корпорації Toyota. Ця стратегія передбачає розгляд проблеми і запитання "чому" і "що викликало цю проблему". Тобто відповідь на перше "чому" спонукає до другого "чому" і так далі -- забезпечуючи основу для аналізу "5 чому".
Цей процес був занадто базовим; не вистачає належної глибини та знань, необхідних для пошуку правильних причин. Однією з основних проблем, виявлених із методом, було те, що він (той процес) не був стандартизований. І різні працівники кожен раз задавали нові набори "whys", виходячи з власного досвіду та глибини знань. Також не було методу дізнатися, чи задані питання в першу чергу є правильними питаннями, які слід задавати в першу чергу...

І тому появились більш формалізовані методи, від NASA і USAF.
...програма RCAT від NASA... малює квадратики з питанням "чому".

Tags: безкацапов, космос, історія
Subscribe

promo bitter_onion март 15, 17:32 15
Buy for 50 tokens
Все слышали такую сказку, что якобы украинцы, белорусы и русские – это братский единокровный народ, который происходит якобы от триединой древнерусской народности. Ученые открыли страшную тайну – мы не братья. Праславянский этнос, конечно, существовал где-то со II тысячелетия до нашей эры, из…
  • Post a new comment

    Error

    Comments allowed for members only

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 2 comments
дотошно уточнює:

не систему підгріву, а систему змішування, система підігріву там теж була.
бак впав не на підлогу, а на "полку" себто шассі ракети в якому він кріпився. із-за не до кінця викрученого робітником болта кріпленя.
і це помітили, це ЧП, були акти, перевірки, признали годним. але....
не підлкючив високу напругу до нагрівача баку, а там штатно була напруга 65 вольт - на самому стапелі пуску. а термостат баку був розрахований
на 24 вольти.

вопщєм дотошні подробиці там

фільму Аполло-13 1995 року дивитись обовязково. хоча причини аварії там толком не розбираються. але фільм - бімба.

свому новому луку (я тобі Гришо в приват кидав лінк на відео з ним) я дав ім`я Джин Кранц :)